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电子病历表格使用说明
我们如何处理您发送…
尊重患者隐私
:在您的咨询或来医院就诊中，我们始终严格格守保密原则；我们承诺：我们尊重患者的隐私。我们理解患者内心的痛楚和苦闷；我们引导患者走出内心阴影；我们为能解开患者心中的枷锁而感到骄傲。
您心中的痛苦与难言之隐；请您尽情对我们的医生诉说；心理专家、主任医师与您1﹢1的等同治疗模式；让您在一个充满安全感、亲切感的就诊环境中倍感放心。
我们承诺"尊重病人的隐私，就是尊重我们自己"是我们的职责所在；相信自己，相信我们；我们是您的朋友，让我们共同携手，走向美好的明天，走向更辉煌的未来。
姓名
性别
男
女
年龄
职业
民族
联系人
邮编
家庭电话
办公电话
联系手机
传真
工作单位或住址
E-mail
发病日期
发病过程
现病史：
1.
失眠时间
：
每日睡眠时间:
小时
2.
失眠情况
：
入睡困难
易醒
早醒
多梦
彻夜难眠
噩梦
浅睡
惊醒
醒后难以入睡
3.
抑郁表现
：
情感低落
孤独感
悲观失望
思维迟缓
体重减轻
郁郁寡欢
活动减少
轻生厌世
昼重夜轻
有自杀倾向
4.
焦虑情况
：
紧张害怕
入睡困难
手心出汗
心悸
注意力不集中
逃避感
提心吊胆
坐卧不安
烦恼
自感前途暗淡
5.
精神状况
：
幻觉
被害感
敏感多疑
被控制感
感知障碍
妄想
牵连观念
被洞悉感
矛盾观念
情感平淡迟钝
6.
临床表现
：
头痛
耳鸣
反应迟钝
呼吸困难
偶尔心慌
头晕
胸闷气短
四肢乏力
记忆力减退
恍恍惚惚
既
往
史
甲亢
高血压
颈椎病
强迫症
神经衰弱
精神分裂症
胃病
焦虑症
癫痫症
糖尿病
心境恶劣
神经官能症
肾病
冠心病
抑郁症
肝病
情感障碍
心境障碍
其它：
服
药
史
安定类
安定
三唑仑
佳静安定
氯硝西泮
舒乐安定
抗精神类
氯丙嗪
氯氮平
维思通
喹硫平
奋乃静
抗抑郁
阿米替林
罗拉
多虑平
博乐欣
黛力新
其他用药
安神胶囊
脑白金
黛安神
安神口服液
安神补脑液
其他：
服药情况： 间 断
耐药性
病
情
描
述
您对会诊的具体要求
知道会诊的主要专家和会诊的具体时间
是否需要住院治疗
具体的用药名称、数量、费用、服用方法
最佳治疗方式和治疗方案
由张慎勤、张玉莲、李凤英等专家亲自会诊
预计康复时间
用（信件,传真,电子邮件）回复会诊结果
服药及日常生活应注意的事项
提示
：请把您的检查单(复印件或原件)寄给我科或传真到0371-67239556 或发电子邮件给我们
